我们身边的经济学-第8章
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娴闹С鼋稣颊龉裰С龅�4％，可是今天的支出已占10％。因此我们可以说，随着收入的上升，美国人不仅需要更多的医疗，而且其费用在上升的收入中占有更大的比重。
如果我们要知道为什么医疗费用如此昂贵，我们就得审视很多因素。它们包括：过去对内科医师的限制；由医疗护理与医疗教助所带来的需求增加；因第三方保险所要求的医护需求数量增加；医疗失误保险费用的飞涨以及随之而来的所谓防卫式治疗。
进入医疗行业并不意味着是不加限制的。最新数据显示，大约有75000人参加了医学院的标难入学考试，只有13000人被录取。申请哈佛大学医学院的人数约3500人，但是学生规模保持在不到150人。有些学生申请的各个不同的医学院达10所之多，当他们被拒绝后，又重新申请二三次。有些学生不申请，因为他们知道可能性太小，这些学生的人数大概是碰碰运气学生数目的二三倍。再者，很多申请者未能进人医学院，因为美国医学院的数目受到严格的限制。
从根本上说，医学院受到来源于国家认证要求的限制，这一认证普遍禁止私营的医学院（以营利为目的的医学院）。医学院必须得到国家的认证，以使其毕业生被准许参加行医所必需的许可考试。如果我们回顾本世纪的最初10年，我们发现当时美国有192所医学院，到了1944年，减少到69所。每10万人中的内科医师人数从1900年的157人下跌到1957年的132人。这些数字急剧下降的原因便是美国医学协会在控制医生数量方面的成功。
对医学院的管制和认证是建立在所谓弗莱科斯纳报告的发现之上的。1910年，声誉卓著的卡内基基金会雇佣亚伯拉罕？弗莱科斯纳检查美国当时已有的医疗教育机构，弗莱科斯纳的建议方案导致当时已有医学院的一半寿终正寝。有趣的是弗莱科斯纳（他自己非但不是医生，甚至连科学家都不是）考察的是医学院的投入而不是它的产出。他不是去了解各个不同的医学院毕业生如何好或是如何称职，而是看他们是如何接受教育的，这就等于说，你的老师根据你花费多少小时学习来给你打分，而不是根据你期末考试临场的实际成绩评分。
对医学院限制的目的是由美国医学协会医学教育理事会前主席所描述的。他在1928年曾这样说：“将医学院的数目从160所削减到80所（产生）的结果是学医的大学生和研究生数目的下降。我们已经预计到这一点，并感到这是我们所希望得到的结果。我们已经有了大量过剩的水平低下与平庸之执业者。”
用经济学的术语来说，当需求曲线保持稳定或内外移动时，供给曲线向内移动。结果是内科医师的服务价格上升，并由此使得他们获得更高的收人。例如，根据1970年的人口普查，内科医师是各种职业中收入最高的，该年内科医师的平均收入为41500美元，而同一时期自营牙医的平均收入为28100美元，工程师为17700美元、大学中的正教授为16800美元。1974年，自我结合执业的内科医师们纯收入的中间数为72500美元。
我们可以向自己提问：美国医学协会公开声称的愿望是否得到了满足？该协会坚持说很多医生的资格是不尽人意的，公众正在接受那些对病人有所损害的医生们的服务。医学院许可制背后的观点是根除那些最不合格的学生，消除病人接受未经足够训练、然而已获行医许可的医生治疗的可能性。虽然奇怪的是，在1910年，美国医学协会并未寻求分析目前这一批内科医生资格的途径。为数一半医学院的关闭，消除了有可能是不称职的医生的未来供给，但是已经执业的有可能是不称职的医生却可以继续执业，直至退休或死亡。
除此之外，看起来美国医学协会将希望医生们即使是在上过合格的正规医学院之后，也要对其重新定期考核以便他们能够继续行医，也有可能的是，在有一半数量的医学院被关闭后，公众所消费的医疗质量并没有向美国医学协会所宣称的那样有大的提高。毕竟存在着两种医疗形式，一种是自我诊断和治疗；另一种是依赖于医疗行业中的某个人。
如果一位内科医生的诊断和治疗的价格上涨了，那么人们就有可能会对医疗的需求数量下降，依靠自我诊断和自我治疗的数量就会由此而增加，人们就只会在他们的症状变得危急时才去看医生。医生服务质量的提高会引起价格上涨，这或许会导致医疗总体质量下阵，因为病人不再那么经常地去咨询医生了。再者，当获证的内科医生的服务价格上涨时，对替代性诊治服务的需求便增加了，而这些替代者们也许还不如一个甚至是极为糟糕地培养出来的医学博士。
伴随着对美国内科医生供给的限制，不时会有对需求的大幅度增加，而这种需求使得价格上涨。某些政府计划已经使得需求曲线移向右边，其中的一项便是医疗护理，即对老年人的免费医疗。在医疗护理实行之前，国会对该计划可能花费的数目估算比后来实际花费的数目少了许多倍。这可以很容易地得到解释，因为对医疗服务的需求和其所索取的价格是相关联的，当医疗护理开始实行时，对许多人来说，健康护理服务的实际价格被大幅度地降低，在某些情况下降为零。当价格下降时，需求的数量大大增加，以致医疗服务供给超负荷地使用。唯一的办法就是改变价格，于是价格发生了变化。医院病房收费自从医疗护理与它在州一级的对等物——医疗救助实施以来，价格已经像火箭一般地上涨。
与其效果相似的是扎根于经济中私有部门的医疗保险计划。至少有9000万美国人是由某种医疗保险所负担的。一般来说，这一保险支付数额为被保险人在医院支出费用的某个百分率。由此产生一个问题：保险通常包含住院医疗服务，但只在很少情况下包括门诊服务。因而由保险所负担的个人，就乐意去医院得到由他们的私人医生所给予的照料，而他们的私人医生也乐意将他们送到医院以便获得报酬。
如同医疗护理和医疗救治的情况一样，私人保险计划增加了对服务的需求救量，就是因为直接从口袋里掏出的费用很低或者为零，保险行业对此有个专门术语——道德风险。在经济学中，我们将这一术语转而用于描述需求曲线缓缓向下（即当价格下降时，所需求的医疗服务数量就增加）的情形。
很多医疗服务本可以被延续或者根本不会被使用，比如美容手术。但是所索取的价格越低，就会有更多的美容手术与可变换选择的外科手术被实施。并且价格越低，人们就越倾向于在他们有轻微疾病时就去看医生。换句话说，当人们被直接索取内科医生服务的全额费用时，他们就倾向于更为审慎地使用此类服务。可是假如价格实际上被削减为零，他们中的某些人（至少是那些处于边际点的人们）将会以一有微小病症便去看医生的方式来作出反应。
更进一步说，由于有第三方支付的保险和医疗护理与医疗救治，医生们便与医院联合开出越来越多的检查单，使用越来越多的先进技术方法。医院更乐意尽可能地使用最为奇特和诱人的技术方法，并且医生在开处方指令时，完全清楚病人将会从他们的保险公司对此资用的大部分予以补偿。问题是由保险所负担的病人们在接受治疗护理时，并不支付他们在医院所获得的医疗护理的直接费用。显而易见，他们最终是通过更高的保险金来支付，但是此费用的扩展超过了每一个人购买保险时所支付的费用。结果是对医院服务所需的数量将会超出原来可能有的数目，这就引起医院费用的上涨，而所有其他事物则保持不变。
假如我们具有一个全面而广泛的全民健康保险计划的话，上述讨论提供了对有可能发生事情的某种思考。全民健康保险并非是提供医疗服务的不同方式，而只是对其进行支付的不同方式。每个人的保险并未对有关保险的供给做出任何事情，它的主要益处将是确保某一个人所获得的医疗服务，将会由一个全民保险计划来予以支付。然而，这个计划必须有人来予以支付。
医疗服务的全部机会成本将会以这种或那种方式，由美国的全体人民来支付。在这一版本的写作中，全民健康保险对所有美国人来说还未成为现实，虽然这些提案已在国会中被提出和搁置多年。
最为具有深远意义的一点是由马萨诸塞州的参议员爱德华？肯尼迪予以说明的，肯尼迪的全民保障法案的初步形式原本是由雇主与雇员向一个信托基金进行支付，并仿照社会保障体系而筹资建立的全面公共计划。由于没有什么扣除条款（指保险单内规定保险人对某一数额的损失不承担赔偿责任的条款），也就是说所有美国人一直能够得到差不多任何医疗护理，而不用执行任何直接的支付。没有任何扣除数额的效应也就使得对医疗服务所需求的数量大幅度增加。
我们知道这是一个事实，比如给定65岁以上的老人在引入医疗护理之后对医疗的需求发生很大变化这一例子，有人提出解决这一难题的一种方法是，在任何全民健康医疗保险计划中包括一定的扣除额，比如说每一个家庭500美元。每个家庭就得在全民健康保险予以负担之前，不得不先支付500美元的医疗服务费用。关于这一方面，那些处于边际点上的家庭就会在打算因为感冒而去看家庭医生之前三思而后行。
我们不能做某些人所相信的那样，以照搬英国模式而拥有“免费医疗护理”的方式来避免医疗护理费用的问题。甚至在英国也并不存在免费的医疗护理，英国人只不过是间接地通过对一般性税收收入的消耗，以单个病人与单个医生结清帐目的形式代替直接支付。
美国能够使得医疗实现社会化，但是我们还将同样地支付所获服务的所有机会成本。如果医生的供给依然是由美国医学联合会所控制，并且有政府管制其工资等级表，我们最终就会拥有比现在更少的医疗护理，因为医生将会比目前的数量更少。
这一最后陈述并不构成反对社会化医疗的论点，有着充足的薪水作动力，我们可以拥有我们所需数量的医生。事实上，医疗的社会化会允许低收入的人们（实际上是全体人民）获得所需要的医疗护理服务，对于这些服务，如果他们被迫直接支付的话，他们也许不会选择花费他们的金钱。更多的人则会被诱导去寻求医疗护理，因为该费用是间接地由整个社会而不是由个人来承担的。如果这一社会感觉就是他们所向往的目标，那么医疗的社会化就是达到这一目标的一种可能方式。
医疗失误保险至今已经在新闻媒介中传播了好几年，起诉医生和医院的个人比以前多得多，陪审团判定给他们的赔偿金数目也比以前多了许多，结果如何？医疗失误保险费用如同火箭一般上升。
让我们看几个例子：1972年，在德克萨斯州达拉斯市的贝勒大学医疗中心，医疗失误保险赔付为11006美元；1976年，赔付额达150万美元。1974年，芝加哥市的西奈山医院医疗中心支付了高达600万美元的医疗失误保险；1976年，同样的保险公司要求300万美元以提供同样的赔偿范围。假如医院支付了保险公司所要求的保险金，付给病人的医疗失误保险金的费用将会从每天的7美元能至22美元。
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